タスク参加申込フォーム

ECCJP.NET事務局宛に、タスク参加のメッセージを送ります。

原則として、タスクを希望される方は、全員ご参加が可能です。

申込多数でタスク参加が出来ない場合には、事務局よりメールでご連絡いたします。

なお、タスクに参加される方への交通費・宿泊費は支給されませんので、予めご了承願います。


 タスク参加申込フォーム
お名前
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お住い
 
所属施設の名称
職種
 職種を選択してください
その他の職種
 その他を選択の場合にご記入ください
 
参加希望コースの区分
ACLS BLS ハートセイバーAED
コース開催サイト
 参加を希望されるコースの開催サイト名を選択してください
参加希望日
 記入例:2005/6/1
 
BLS取得サイト
 BLS for HCPコース終了サイト名をご記入ください (例:岩手)
BLS取得日付
 カード記載のIssue Dateをご記入ください (例:2005/1/10)
ACLS取得サイト
 ACLS Providerコース終了サイト名をご記入ください (例:岩手)
ACLS取得日付
 カード記載のIssue Dateをご記入ください (例:2005/1/10)
メッセージ
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